Keresés szerkesztő mező: Nyelvválasztó:

Baráthegyi
Vakvezető Kutya
Iskola

18449149-1-05

Kezdőlap
/
Igénylőlap

Igénylőlap

Az alábbi űrlap segítségével tudja vakvezető kutya igényét a Baráthegyi Vakvezető és Segítő Kutya Iskola Alapítvány számára benyújtani. Amennyiben egy héten belül munkatársaink nem veszik fel önnel a kapcsolatot, kérjük, hívja a 0646/311-236 telefonszámot.

Űrlap

Alapadatok

Az igénylő neve(Kötelező megadni!)

Lakcíme(Kötelező megadni!)

Telefonszáma(Kötelező megadni!) pl.: +36201234567

E-mail címe(Kötelező megadni!)

Születési helye, ideje(Kötelező megadni!)

Iskolai végzettségre, foglalkozásra vonatkozó adatok

Iskolai végzettsége(Szakma esetén pontos megnevezés, főiskola ill. egyetem esetén a szak megnevezésével)

Jelenlegi, vagy utolsó foglalkozása

Jelenleg dolgozik-e?NemIgen

Ha nem, mióta?

Jelenlegi vagy utolsó munkahelye

Fogyatékosságával és egészségi állapotával kapcsolatos adatok

Látószervi fogyatékosságának megnevezése és súlyossága

Egyéb esetleges fogyatékosságainak megnevezése és súlyossága

Írja le fogyatékosságainak kialakulását, rövid kórtörténetét

Van-e egyéb ismert betegsége

Szed-e rendszeresen valamilyen gyógyszert?NemIgen

Ha igen, mit?

Kell-e rendszeresen kórházi kezelésen részt vennie?NemIgen

Ha igen, akkor hol, milyen gyakorisággal és milyen időtartamokban?

Dohányzik-e?NemIgen

Ha igen, mennyit?

Alkoholt fogyaszt-e?NemIgen

Ha igen, milyen alkalmakkor, mit és mennyit?

Testmagasságacentiméter

Testsúlyakilógramm

Sportol-e jelenleg, vagy korábban sportolt-e valamit?NemIgen

Mit sportol(t)?

Mikor?

Milyen eredményekkel?

Ön szerint milyen a saját egészsége, kondíciója? Írjon a jó és kevésbé jó dolgokról egyaránt!

Tájékozódási, közlekedési képességeire és készségeire vonatkozó kérdések

Tanult-e valahol szervezett módon közlekedni?(pl. VERCS, Szempont Alapítvány, Fehér Bot Alapítvány)NemIgen

Hol?

Mikor?

Használ-e fehér botot?NemIgen

Ha igen, milyen botja van? (Típus, hossz?)

Szokott-e kísérővel közlekedni?

Hová?

Milyen gyakorisággal?

Mennyi ideig szokott tartani ez az út?

Szokott-e ismert helyeken önállóan közlekedni?NemIgen

Ha igen, például honnan hová?

Milyen gyakorisággal?

Mennyi ideig szokott tartani ez az út?

Tud-e ismeretlen helyen is kísérő nélkül, útleírás alapján közlekedni?NemIgen

Ha igen, honnan hová ment már el így?

Milyen sebességgel szeret sétálni?LassanKözepesenGyorsan

Vannak-e a tájékozódást nehezítő zavarai(például gyakori szédülés, fülzúgás, stb.)NemIgen

Mik ezek?

Kutyákkal kapcsolatos ismereteire és tapasztalataira vonatkozó kérdések

Volt-e Önnek korábban vakvezető kutyája?NemIgen

Mikortól?

Meddig?

Írjon korábbi kutyájáról pár mondatot, amit szívesen elmesélne róla!

Volt-e, van-e egyéb (pl. házőrző) kutyája?NemIgen

Ha volt/van, pár mondatban meséljen róla!

Van-e jelenleg egyéb állat az Ön környezetében?

Írjon arról, hogy tapasztalatai szerint Önt mennyire kedvelik a kutyák? Jó és kevésbé jó tapasztalatokról is beszámolhat!

Leendő vakvezető kutyájának elhelyezésével, használatával kapcsolatos kérdések

Írjon lakáskörülményeiről!

Írjon arról, hogy vannak-e Önnel együtt lakó családtagok, akiknek a segítségére számíthat! Írja le azt is, hogy kitől, milyen segítséget várhat el!

Írjon arról, hogy elképzelése szerint hogyan helyezné el a kutyáját nappal, amikor Ön otthon van?

Írjon arról hogy elképzelése szerint hogyan helyezné el a kutyáját, amikor Ön iskolában vagy munkában van?

Hol aludna a kutyája?

Hol sétálna, hol tudná elvégezni a dolgát a kutyája?

Írjon arról, hogy elképzelése szerint hogyan gondoskodna kutyájáról, ha kivételesen valahova nem vihetné magával (pl. több napos kórházi kezelés esetén)?

Hová szeretne közlekedni kutyájával? Természetesen több választ is megadhat!

Milyen közlekedési eszközöket kíván használni ezekhez az utakhoz?

Írjon arról, hogy miért szeretne vakvezető kutyát!

Ha van egyéb közlendője, kérése, kérjük ide írja!

Űrlap vége